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排尿セルフチェック

排尿チェックシート1:前立腺肥大症
排尿チェックシート2:過活動膀胱


牧野クリニック 診療時間・アクセス

排尿障害の自覚症状のある人がご自分でチェックしやすいようにしたものです。
最近の1ヶ月間におけるご自分の排尿の状態についての各質問事項に答え、
その点数の合計を出してみましょう。

【排尿チェックシート1:前立腺肥大症】

あなたの「おしっこ」の状態について、おうかがいします。

質問 最近一ヶ月において 頻度 点数
1 おしっこをした後、
尿がまだ残っている感じがありますか?
なし 0
まれに
(5回に1回未満)
1
たまに
(2回に1回未満)
2
ときどき
(2回に1回くらい)
3
しばしば
(2回に1回以上)
4
ほとんどいつも 5
2 おしっこをした後、2時間以内にもう一度トイレに行くことがありますか? なし 0
まれに
(5回に1回未満)
1
たまに
(2回に1回未満)
2
ときどき
(2回に1回くらい)
3
しばしば
(2回に1回以上)
4
ほとんどいつも 5
3 おしっこの途中で、尿が途切れることがありますか? なし 0
まれに
(5回に1回未満)
1
たまに
(2回に1回未満)
2
ときどき
(2回に1回くらい)
3
しばしば
(2回に1回以上)
4
ほとんどいつも 5
4 尿意を我慢できないでもらしたり、トイレに急ぐ事がありますか? なし 0
まれに
(5回に1回未満)
1
たまに
(2回に1回未満)
2
ときどき
(2回に1回くらい)
3
しばしば
(2回に1回以上)
4
ほとんどいつも 5
5 おしっこの勢いが弱いと感じるのは、それはどのくらいの頻度でみられますか? なし 0
まれに
(5回に1回未満)
1
たまに
(2回に1回未満)
2
ときどき
(2回に1回くらい)
3
しばしば
(2回に1回以上)
4
ほとんどいつも 5
6 おしっこの時にりきむことがありますか?それはどのくらいの頻度でみられますか? なし 0
まれに
(5回に1回未満)
1
たまに
(2回に1回未満)
2
ときどき
(2回に1回くらい)
3
しばしば
(2回に1回以上)
4
ほとんどいつも 5
7 一晩に何回ぐらいトイレに起きますか?(起床時は含みません) 0回 0
1回 1
2回 2
3回 3
4回 4
5回 5

質問事項のあてはまる箇所の
点数を合計してください。

症状の程度

1~7点
薬物療法
8~19点
薬物療法
20~35点
手術療法

点数が高めの方は、早めに医師に相談しましょう。
合計点数が低くても、どれか1つの項目だけで4点以上のものがある場合は、治療を検討する必要があります。当クリニックでもご相談を受け付けております。

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【排尿チェックシート2:過活動膀胱】

あなたの「おしっこ」の状態について、おうかがいします。

質問 症状 頻度 点数
1 朝起きた時から
寝るまでに、何回くらい
おしっこをしましたか?
7回以下 0
8~14回 1
15回以上 2
2 夜寝てから朝起きるまでに、
何回くらいおしっこをするために
起きましたか?
0回
0
1回 1
2回 2
3回以上 3
3 急におしっこがしたくなり、
我慢が難しいことがありましたか?
なし
0
週に1回より少ない 1
週に1回以上 2
1日1回くらい 3
1日2〜4回 4
1日5回以上 5
4 急におしっこがしたくなり、
我慢できずにおしっこをもらすことが
ありましたか?
なし
0
週に1回より少ない 1
週に1回以上 2
1日1回くらい 3
1日2~4回 4
1日5回以上 5

質問事項のあてはまる箇所の
点数を合計してください。

症状の程度

3~5点
軽 症
6~11点
中 等 症
12~15点
重 症

点数が高めの方は、早めに医師に相談しましょう。
当クリニックでもご相談を受け付けております。

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